Formulari per a associar-se

M'associo a l'entitat ORGANITZACIÓ PEL MULTILINGÜISME per un període d'un any, prorrogable si no hi ha una ordre en contra, i un import anual de 50 euros / 8.319 ptes. (quota 2001)..

ATENCIÓ: En cas de no voler utilitzar aquest formulari truqueu-nos (telèfon 93 851 28 41) o envieu-nos les dades imprescindibles (nom i telèfon) a om@om-plural.org i ens posarem en contacte amb vosaltres. O bé, imprimiu-lo i envieu-lo per fax al núm. 93 744 71 40 o per correu postal a:

Organització pel Multilingüisme
Apartat de correus 107
08560 Manlleu (Osona)

Moltes gràcies.
 

dades personals

 

 nom
  primer cognom
  segon cognom
 NIF
  telèfon particular
  adreça electrònica
 adreça postal
  població
  codi postal
 any de naixement
  professió
  telèfon feina

 
 Forma de pagament: (Poseu una "x" al costat de l'opció que trieu)

Domiciliació bancària: (ompliu la part inferior del formulari)

Gir postal número

Xec bancari adjunt a nom d'ORGANITZACIÓ PEL MULTILINGÜISME (només si envieu el formulari per correu postal)

domiciliació bancària

 caixa / banc 
  agència 
  titular del compte
 adreça
  població
  codi postal

Els prego que fins a nova ordre facin efectius els rebuts que els presentarà ORGANITZACIÓ PEL MULTILINGÜISME per l'import de la QUOTA ANUAL a pagar en:

1 rebut anual 2 rebuts semestrals
Siguin pagats amb càrrec:

compte corrent llibreta número

(lloc i data) a de de

 signatura

 

 

08.04.2001